Vous envisagez une augmentation mammaire par prothèses à Paris, vous regardez les implants, l’institut, le tarif, mais la vraie question reste simple : est-ce remboursé ou non ?
L’Assurance Maladie does not support les actes de breast surgery à visée purement esthétique. Elle peut rembourser certains actes lorsqu’ils sont codés en corrective surgery (malformation mammaire, agénésie, asymétrie majeure, reconstruction après cancer) et que les critères médicaux sont remplis.
Cet article vous explique tout sur le formulaire d’entente préalable, les documents médicaux, les photos, la réponse de la CPAM, les refus et le reste à charge.
Passons d’abord en revue les situations dans lesquelles l’augmentation mammaire est remboursée.
Pour vérifier votre éligibilité à une prise en charge et constituer votre dossier, prenez rendez-vous avec le Dr Djian, chirurgien esthétique et plastique à Paris 16.
L’augmentation mammaire peut être remboursée lorsque vos seins ont un développement insuffisant après la puberté.
C’est le cas :
Visuellement, la poitrine est plate ou presque, le soutien-gorge ne se remplit pas et il existe une vraie absence de volume mammaire, différente d’une simple “petite poitrine”.
L’intervention chirurgicalepeut être considérée comme réparatrice et faire l’objet d’une prise en charge, après appréciation du médecin-conseil et sous réserve d’un codage CCAM adapté dqns les cas suivants :
Dans ces situations, la chirurgie ne vise pas seulement à augmenter le volume, mais à reconstruire une forme mammaire normale.
La chirurgie du sein peut être prise en charge lorsqu’il existe une asymétrie nette entre vos deux seins. En pratique, les chirurgiens parlent souvent d’asymétrie “sévère” lorsque la différence de volume approche ou dépasse un à deux bonnets. Il n’existe pas de seuil unique dans les textes, la décision finale appartient au médecin-conseil de la CPAM.
Dans ce cadre, l’Assurance maladie peut considérer que la correction (augmentation d’un côté, des deux, parfois associée à une réduction) a pour but de restaurer une symétrie mammaire, ce qui relève de la chirurgie réparatrice. Une asymétrie légère ou modérée, elle, reste classée comme esthétique.
Lorsque vos deux seins sont extrêmement peu développés, on parle d’hypotrophie mammaire or d’hypoplasie mammaire bilatérale sévère. La silhouette reste “sans seins” alors que le reste du corps est adulte.
Dans ces cas limites, l’augmentation mammaire peut être assimilée à une correction d’absence de développement mammaire, et non à une simple augmentation de confort. C’est dans ce contexte précis que la Sécurité sociale peut considérer l’intervention rembourse. peut accepter une prise en charge. Une petite poitrine avec volume présent, même jugée insuffisante à vos yeux, n’entre pas dans ce cadre.
En reconstruction mammaire après cancer reconnue en ALD, les actes de chirurgie de reconstruction des seins sont pris en charge par l’Assurance Maladie, sous réserve du codage et de l’accord de l’Assurance Maladie. Cela concerne :
Dans ce contexte, poser une prothèse, réaliser un breast lipofilling ou utiliser un lambeau n’est pas considéré comme un geste esthétique, mais comme une étape du traitement de la maladie. L’objectif est de restaurer un sein et une symétrie acceptable; ces actes entrent dans le champ de la chirurgie reconstructrice remboursée.
La prise en charge passe par un formulaire de demande d’accord préalable (anciennement “entente préalable”) qui sert à montrer à la CPAM qu’il s’agit d’une corrective surgery, pas d’une demande esthétique. Les cases importantes sont :
Par exemple :
Pour vous, l’enjeu est de savoir ce qui est écrit comme motif médical, car c’est exactement ce qui sera évalué pour accepter ou refuser la prise en charge. Vous pouvez demander au chirurgien de vous montrer le formulaire et de vous expliquer chaque rubrique avant l’envoi.
Les photographies standardisées sont incontournables : de face, de profil, de trois-quarts, poitrine dégagée, lumière neutre. Elles doivent montrer clairement hypoplasie, malformation, asymétrie ou séquelles de mastectomie. Sans ces photos médicales, la CPAM ne peut pas objectiver la situation.
On ajoute un compte-rendu de consultation (diagnostic précis, taille de bonnet, contexte), l’examen clinique complet et, si nécessaire, des examens d’imagerie.
En reconstruction mammaire, les comptes-rendus médicaux et d’opération sont indispensables.
Enfin on y inclut le devis du chirurgien plasticien.
L’objectif : un dossier court, clair, lisible, et non une pile de papiers sans fil conducteur. Un plastic surgeon habitué à ces démarches, comme le Dr Djian, sait aller droit à l’essentiel.
La demande est envoyée à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) dont vous dépendez, en recommandé avec accusé de réception pour dater officiellement l’envoi. Pour connaitre votre caisse de rattachement, rendez vous sur votre compte Ameli.
Après réception, la CPAM dispose d’un délai légal (généralement 15 jours calendaires mais peut varier selon les actes) pour accepter, refuser ou demander des compléments. Au-delà, l’absence de réponse vaut accord tacite, sauf en cas de convocation chez le médecin conseil. C’est un point important à vérifier avec la date de l’accusé de réception.
La CPAM peut aussi vous convoquer pour examen chez le médecin conseil. Il vérifie la réalité de l’hypoplasie, de l’asymétrie, de la malformation ou de la séquelle de cancer. Ce rendez-vous peut confirmer ou invalider la prise en charge. Venez avec vos documents et restez factuelle : votre vécu, vos gênes, mais sans dramatisation inutile.
Ne programmez pas votre hospitalisation avant d’avoir une réponse claire sur le remboursement par la sécurité sociale, surtout si les frais de chirurgie sont élevés.
Une grande partie des refus tient à un formulaire insuffisamment argumenté :
D’autres refus peuvent venir de la position du médecin-conseil, même avec un dossier correct. La CPAM n’y voit alors qu’une chirurgie esthétique.
La Sécurité sociale ne rembourse pas une augmentation “confort” déguisée en réparation. C’est au chirurgien de formuler des critères médicaux précis, cohérents et documentés, sous peine de refus automatique.
En cas de refus, commencez par demander une explication écrite ou orale au médecin conseil. Parfois, un nouveau courrier du chirurgien, des photos plus explicites ou un complément médical suffisent à renverser la décision.
Si le refus persiste, vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable de la CPAM, par lettre recommandée argumentée. Au-delà, un recours judiciaire est possible mais lourd.
Avant d’entrer dans des procédures longues, il est souvent utile de refaire le point avec un plasticien expert.
Dr Djian, vous aide à décider si le combat administratif est réaliste ou s’il faut envisager l’intervention comme purement esthétique.
Quand la demande est acceptée, la Sécurité sociale peut prendre en charge, sur la base des codes CCAM déclarés :
L’hospitalisation
Le bloc opératoire
Les honoraires “de base”
Le matériel remboursable en contexte réparateur
En hôpital public, les soins liés à une reconstruction mammaire dans le cadre d’une ALD sont en principe pris en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale ; restent à votre charge certains suppléments éventuels (chambre particulière, confort).
En clinique privée, la base de remboursement appliquée par la Sécurité sociale reste la même : elle s’appuie toujours sur les mêmes actes CCAM et les mêmes tarifs de convention.
Ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale :
C’est pourquoi il existe souvent une grosse différence entre le montant total de l’intervention et le remboursement effectif de la Sécurité sociale.
En chirurgie mammaire purement esthétique, l’intégralité des frais reste à votre charge.
Le devis doit clairement distinguer :
C’est ce document qui vous permet d’anticiper votre budget et de l’envoyer à votre mutuelle pour simulation.
En consultation, n’hésitez pas à demander une explication ligne par ligne : un chirurgien sérieux ne s’en vexera pas.
En pratique, votre complémentaire santé calcule ses remboursements à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Sans prise en charge sécu, la plupart des mutuelles ne remboursent rien, sauf garanties spécifiques prévues au contrat.
Avec accord préalable, la mutuelle peut participer :
Les contrats “200 %” ou “300 %” sont calculés sur le tarif de convention, pas sur les honoraires réels. Une même mention peut donc couvrir très différemment deux devis.
Avant d’envisager une date opératoire, envoyez toujours le devis complet à votre complémentaire santé pour obtenir une évaluation écrite de votre reste à charge.
Souvent, la réduction mammaire est prise en charge lorsqu’il existe une breast hypertrophy (volume des seins anormalement élevé) responsable de douleurs dorsales, de difficultés à s’habiller, d’une gêne fonctionnelle réelle. En pratique, un volume retiré d’environ 300 g par sein est souvent utilisé comme repère par l’Assurance Maladie pour considérer la réduction mammaire comme réparatrice. Ce n’est pas un seuil légal absolu, mais un critère médico-administratif courant.
En dessous de ce volume retiré par sein, la réduction est le plus souvent considérée comme esthétique.
La cure de ptose mammaire seule (seins tombants mais volume normal) n’est pas remboursée. Elle peut l’être quand elle est intégrée à une breast reduction réparatrice. Là encore, c’est l’examen clinique qui tranche : volume, retentissement, poids approximatif à retirer.
Si vous ne remplissez aucun critère médical, l’augmentation mammaire est strictement esthétique. À ce stade, la vraie question est simple : assumez-vous le coût total de l’intervention, sans remboursement ni aide ?
Chez beaucoup de patientes, l’image de soi et le poids psychologique du complexe dépasse largement le prix de l’augmentation mammaire. Une poitrine jugée “insuffisante” peut structurer des années d’évitement social, d’insécurité corporelle, d’anxiété intime. Pour ces femmes, la chirurgie n’est pas un caprice mais une solution définitive : une augmentation réussie soulage à vie, contrairement à des années de compensations ou de culpabilité.
“Arranger” un dossier en forçant le diagnostic ou en inventant une pathologie est dangereux. C’est une fraude, et c’est vous qui en subissez les conséquences : contrôle, refus, annulation d’accords futurs, perte de crédibilité médicale. Le chirurgien y expose aussi sa responsabilité.
Mieux vaut revendiquer un projet esthétique, assumer son coût et son intention, que bricoler une demande fragile. Un praticien sérieux vous le dira sans détour, comme le fait le Dr Djian à Paris.
La prise en charge d’une augmentation mammaire ne dépend jamais d’une envie personnelle, mais de cas médicaux justifiés : absence de glande mammaire, malformation marquée ou reconstruction suite à un cancer. En dehors de ces indications, l’acte relève d’une visée esthétique, avec des frais à la charge du patient et un budget influencé par le prix de la prothèse mammaire, the dépassement d’honoraires, le type d’établissement and the coût de l’augmentation mammaire.
Tout repose sur un dossier médical solide : photographie standardisée, indication précise, rôle de l’surgical procedure, cohérence clinique et respect des conditions de remboursement.
Avant de consentir à une opération envisagée, il faut des informations fiables pour savoir si vous pouvez bénéficier d’un remboursement de la Sécurité sociale ou si la chirurgie restera entièrement à votre charge.
La première consultation avec le Dr Djian vous permet de poser un choix clair, d’évaluer ce qui est réellement une nécessité médicale, d’anticiper les coûts non remboursés et de déterminer si une chirurgie mammaire peut être prise en charge ou non. Une manière simple d’avancer avec des faits, pas avec des suppositions
Non. La CPAM exige un critère médical fort : hypotrophie sévère, agénésie, malformation mammaire nette ou reconstruction après mastectomie. Une poitrine “petite”, un complexe ou un souhait de bonnet ne justifient rien. Dans ces cas, l’augmentation est une chirurgie purement esthétique, donc non remboursée par la sécu.
Sans remboursement, vous payez tout : honoraires, implant, bloc, hospitalisation, soutien-gorge, consultations. Le prix dépend du chirurgien, du type d’intervention (avec prothèse ou via lipofilling) et de la clinique, il se situe en moyenne entre 4000 et 8500 €.
La seule manière de connaître le réel prix d’une implantation mammaire is a devis détaillé remis avant l’intervention. Cela vous coutera une consultation mais vous aurez au moins un avis professionnel et un devis précis.
Yes, but uniquement lorsqu’il est réparateur : reconstruction après cancer, correction d’un alignement de la poitrine majeure ou malformation. Si l’injection de graisse sert juste à augmenter légèrement une poitrine sans pathologie, c’est esthétique and non remboursé. Le code CCAM et les preuves cliniques sont obligatoires pour la demande.
Le chirurgien plastique remplit l’entente préalable, choisit le code, joint les photos et justifie la pathologie. Le médecin traitant peut décrire la gêne et l’impact psychologique. Pour un dossier carré, un cabinet habitué aux dossiers du sein comme le Doctor Djian in Paris gère du diagnostic à la réponse CPAM.
Dr. Jérémy Djian is a plastic surgeon based at 5 Square Thiers, near the Victor Hugo roundabout in Paris's 16th arrondissement.
He trained in Paris and remains affiliated with the hospital in the prestigious department headed by Prof. Laurent Lantieri.
